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医疗机构申请变更登记注册书2017.10

来源: 日期:2018-08-31 13:08 字体:【

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                       批准文号      (    )   

 

医疗机构申请变更登记注册书

 

  医疗机构名称()

 

 

  登记号(医疗机构代码)

  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

 

  法定代表人()

  (主要负责人)

 

 

  申请日期                   

 

 

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

 

 

()申请变更登记事项

   

原核准登记事项

申请变更登记事项

   

 

 

  

 

 

     法定代表人

    (主要负责人)

 

 

所有制形式

 

 

服务对象

 

 

服务方式

 

 

 

合计:

合计:

注册资金

固定

资金

固定

资金

(资本)

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

 

 

 

 

 

床位(牙椅

 

 

备注:

()提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请变更

登记理由

 

 

 

法定代表人

 (主要负责人)签字:   

                                       

医疗机构地址:

邮编:              联系人:                电话:

上级主管

部门签署

   

 

 

 

 

                                      ()

    

 

 

 

 

 

 

 

    申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容,将认真履行被告知的义务,接受监督管理,并郑重作出如下承诺:

(一)所填写的信息和提交的材料真实、准确;

(二)已经知晓行政审批机关告知的全部内容;

(三)自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求;

(四)能够在约定期限内,提交行政审批机关告知的相关材料;

(五)愿意承担违反承诺的法律责任;

(六)所作承诺是申请人真实意愿的表示。

              申请人(或申请单位负责人):

                                    公章

                                      

 

注:承诺书一式两份,由行政审批机关和申请人各保存一份。

 

 

 

()受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

  受理通知编号:

 

 

 

 

 

 

 

 

 签字:                    

审查

(调查、核实)

人员

意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  签字:                  

 

()核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号(医疗机构代码)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

 

 

领证日期

 

联系地址

 

 

电话

 

发证人签字

 

 

发证日期

 

登记文件、

证件、资料

归档情况

 

 

 

 

 

档案管理人员签字:                    

医疗机构

登记公告

刊登情况

 

 

 

 

 

记录人签字:                      

       

 

 

 

 

 

 

 

 

(五)核准变更登记事项

登记号(医疗机构代码)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

               

 

 

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

主审人

 

 

                              签字:              

主管领

导意见

 

                              签字:              

局长

核批

 

                              签字:               

 

附表2    

医疗机构法定代表人签字表

   

 

职 务

 

人事关系

所在单位

 

电 话

 

工作单位

   

 

电 话

 

家庭住址

 

电 话

 

   

 

 

 年 月 日

人事关系所在单位

 

           ()

        年 月 日

身份证复印件:

 

                        (此处贴身份证复印件)

 

本医疗机构印章:             法定代表人印章:

                                   

 

                        

 

 

附表3  

医疗机构法定代表人任职证明

 

         卫计局:

兹证明      同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 XXX医院  担任 院长  职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

    兼任其他职务情况:无

特此证明

 

 

 

人事主管部门(章)       上级主管部门(章)

 

   

 

注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

 

 

 

 

附表4

法定代表人(负责人)履历表

   

 

曾用名

 

    

 

出生年月

 

文化程度

 

政治面貌

 

   

 

   

           县(区)

现任职务

 

技术职称

 

    日至     

在何地何单位工作

任何职

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:

 

 

 

 

 

 

附表5

医疗机构申请增加编制床位信息登记表

一、基本情况

医疗机构全称

 

法人代表姓名

 

联系人

 

联系电话

 

详细地址

 

医疗机构等级

 

业务用房面积(平方米)

 

服务人口(万人)

 

*现有编制床位数及批复时间

 

现有实际开放床位数

 

申请增加床位数

 

     *有无改扩建项目支持

 

二、人员情况

年限(近三年)

    

    

   

卫生技术人员

在编人数:

 

 

 

聘用人数:

 

 

 

医生

在编人数:

 

 

 

聘用人数:

 

 

 

护士

在编人数:

 

 

 

聘用人数:

 

 

 

三、医疗服务利用情况

年限(近三年)

    

    

   

年门诊人次:

 

 

 

年出院病人数:

 

 

 

实际开放床位数:

 

 

 

实际开放总床日数:

 

 

 

实际占用总床日数:

 

 

 

平均开放病床数:

 

 

 

病床使用率:

 

 

 

病床周转次数:

 

 

 

出院病人平均住院日:

 

 

 

 

填表说明:凡标有“*”的指标,须提供证明材料。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表6

     

设置单位(人)

 

 

 

资金总额:    万元。

    中:固定资金    万元,流动资金    万元。

固定资金

来源构成

和数额

 

流动资金

来源和数额

 

主管财务

单位证明

经审查,情况属实,同意将固定资金     万元和流动资金    万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。

负责人签字:                 日 (章)

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见:

 

负责人签字:                  日(章)

   

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明

备注:申请单位提交

 

附表7

医疗机构分类登记审批表

                                       编号:

一、医疗机构名称

 

二、执业许可证登记号

 

三、医疗机构地址

 

四、法定代表人(主要负责人)

 

五、床位数

 

六、服务对象

 社会□  内部□  内部+社会□

七、设置单位(注①)

 

八、申明性质

营利性□ 非营利性(非政府办)□非营利性(政府办)□       

九、开展业务范围(按执业许可证审批科室填写):

 

十、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②)

 

 

 

十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式

 

 

 

十二、其他需要说明的情况

 

 

 

十三、申请单位签章:

          单位法定代表人或主要负责人(签名及印章)

 

医疗机构印章:                       日期:

十四、医疗机构设置单位及主管部门意见:

 

 

 

负责人签名:           单位印章:         日期:

十八、备注

 

注:1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。

2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。

 医疗机构申请变更登记注册书2017.10

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