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医疗机构执业许可证校验表格(2018.8.31)

来源: 日期:2018-08-31 13:15 字体:【

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                    批准文号        字(    )第   

 

医疗机构校验申请书

 

 

申请单位(章)

 

 

法定代表人(章)

(主要负责人)

 

 

登记号(医疗机构代码)

   □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

 

 

 

 

 

 

 

申请日期                      

 

 

中华人民共和国卫生和计划生育委员会制

 

 

 

 

 

 

 

        

    1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。

3、附表72隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表72所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表72服务对象;填写要求同4

6、附表72法定代表人;医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个。

7、附表73在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表73医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的尬填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的,不能填报该一级科目,只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表73只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表74在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表74l职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表74l人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表74l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表74l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表742“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表74l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、附表742管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中,财会人员除外。

16、附表74其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。

17、附表74康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和附表71-2传统康复治疗的人员。

 

附表7-1-2

18、附表75普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表76出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20、附表76平均开放病床数,以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。

21、附表76实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,人院及出院人数各一人。

22、附表76实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。

23、附表76出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

24、附表76出院者平均住院日计算公式:        出院者占用总床日数

                                                       出院人数

25、附表76床位周转次数计算公式:          出院人数

                                              平均开放病床数

26、附表76床位使用率计算公式:        实际占用总床日数

                                            实际开放总床日数

27、附表76平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

                                       上一年全年门诊医疗费用总数(元)

                                         上一年全年门诊诊疗人次总数

        门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28、附表76平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

                                       上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

                                            上一年全年出院总人数

       住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29、附表76出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

                                   平均每一出院者住院医疗费(元)

                                       出院者平均住院日

30、附表77

1)医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

2)各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具,企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具,其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

3)暂缓校验期满申请再次校验的,须提交暂缓校验通知书。

4)无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

5)必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

 

附表72           医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称

开业日期        

登记号(医疗机构代码)

 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它      

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区()属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县()属 ⑹街道办事处属 ⑺乡( )属 ⑻村属 ⑼其它                                

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员      

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

 

法定代表人

姓名       性别

 

主要负责人

姓名        性别

出生年月     专业

出生年月      专业

职务         职称

职务          职称

最高学历

最高学历

占地

面积           

建筑

面积        

建筑面积中

业务用房面积    

资金总计      万元

固定资金  万元

流动资金       万元

服务方式  门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

 

附表7-3-1      医疗机构诊疗科目申报表   请在□前划“√”

 


代码      诊疗科目      床位数        代码      诊疗科目      床位数

 


01.    预防保健科                   06.    妇女保健科

                                      06.01   青春期保健专业

02.    全科医疗科                   06.02   围产期保健专业

                                      06.03   更年期保健专业

03.    内科                         06.04   妇女心理卫生专业

03.01   呼吸内科专业                06.05   妇女营养专业

03.02   消化内科专业              

03.03   神经内科专业                07.    儿科 

03.04   心血管内科专业              07.01   新生儿专业

03.05   血液内科专业                07.02   小儿传染病专业

03.06   肾病学专业                  07.03   小儿消化专业

03.07   内分泌专业                  07.04   小儿呼吸专业

03.08   免疫学专业                  07.05   小儿心脏病专业

03.09   变态反应专业                07.06   小儿肾病专业

03.10   老年病专业                  07.07   小儿血液病专业

                                      07.08   小儿神经病学专业

04.    外科                         07.09   小儿内分泌专业

04.01   普通外科专业                07.10   小儿遗传病专业

04.02   神经外科专业                07.11   小儿免疫专业

04.03   骨科专业                  

04.04   泌尿外科专业                08.    小儿外科

04.05   胸外科专业                  08.01   小儿普通外科专业

04.06   心脏大血管外科专业          08.02   小儿骨科专业

04.07   烧伤科专业                  08.03   小儿泌尿外科专业

04.08   整形外科专业                08.04   小儿胸心外科专业

                                      08.05   小儿神经外科专业

05.    妇产科                                       

05.01   妇科专业                    09.    儿童保健科

05.02   产科专业                    09.01   儿童生长发育专业

05.03   计划生育专业                09.02   儿童营养专业

05.04   优生学专业                  09.03   儿童心理卫生专业

05.05   生殖健康与不孕症专业        09.04   儿童五官保健专业

                                      09.05   儿童康复专业

                                    

                                      10.    眼科

 

 

 

 


附表7-3-2医疗机构诊疗科目申报表(二)   请在□前划“√”

 


代码      诊疗科目      床位数        代码      诊疗科目      床位数

 


11.    耳鼻咽喉科                   15.05    社区防治专业

11.01   耳科专业                    15.06    临床心理专业

11.02   鼻科专业                    15.07    司法精神专业

11.03   咽喉科专业                      

                                      16.    传染科

12.    口腔科                       16.01   肠道传染病专业

12.01   牙体牙髓病专业              16.02   呼吸道传染病专业

12.02   牙周病专业                  16.03   肝炎专业

12.03   口腔粘膜病专业              16.04   虫媒传染病专业

12.04   儿童口腔专业                16.05   动物源性传染病专业

12.05   口腔颌面外科专业            16.06   蠕虫病专业

12.06   口腔修复专业              

12.07   口腔正畸专业                17.    结核病科

12.08   口腔种植专业                 

12.09   口腔麻醉专业                18.    地方病科

12.10   口腔颌面医学影像专业                            

12.11   口腔病理专业                19.    肿瘤科

12.12   口腔预防保健专业           

                                      20.    急诊医学科

13.    皮肤科                                

13.01   皮肤病专业                  21.    康复医学科      

13.02   性传播疾病专业                 

                                      22.    运动医学科

14.    医疗美容科                          

14.01   美容外科                    23.    职业病科

14.02   美容牙科                    23.01   职业中毒专业

14.03   美容皮肤科                  23.02   尘肺专业

14.04   美容中医科                  23.03   放射病专业

                                      23.04   物理因素损伤专业  

15.    精神科                       23.05   职业健康监护专业

15.01   精神病专业                  

15.02   精神卫生专业                24    临终关怀科    

15.03   药物依赖专业                  

15.04   精神康复专业                25.   特种医学与军事医学科 

                               

 

 

 

 


附表7-3-3医疗机构诊疗科目申报表(三)   请在□前划“√”

 


代码      诊疗科目      床位数        代码      诊疗科目      床位数

 


26.    麻醉科                       50.    中医科

                                      50.01   内科专

27.    疼痛科                       50.02   外科专业

                                      50.03   妇产科专业

28.    重症医学科                   50.04   儿科专业

                                      50.05   皮肤科专业

30.    医学检验科                   50.06   眼科专业

30.01   临床体液,血液专业          50.07   耳鼻咽喉科专业

30.02   临床微生物学专业            50.08   口腔科专业

30.03   临床生化检验专业            50.09   肿瘤科专业

30.04   临床免疫、血清学专业        50.10   骨伤科专业

30.05   临床细胞分子遗传学专业      50.11   肛肠科专业

                                      50.12   老年病科专业

31.    病理科                       50.13   针灸科专业

                                      50.14   推拿科专业

32.    医学影像科                   50.15   康复医学专业

32.01   X线诊断科专业               50.16   急诊科专业

32.02   CT诊断专业                  50.17   预防保健科专业

32.03   磁共振成像诊断专业                

32.04   核医学专业                  51.    民族医学科

32.05   超声诊断专业                51.01   维吾尔医学

32.06   心电诊断专业                51.02   藏医学     

32.07   脑电及脑血流图诊断专业      51.03   蒙医学          

32.08   神经肌肉电图专业            51.04   彝医学    

32.09   介入放射学专业              51.05   傣医学

32.10   放射治疗专业           

                                  52.    中西医结合科

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附表1-4-1                           况(一)

职工

总数:

 

其中卫生

技术人员数

 

行政后勤

人 员 数:

 

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

 

 

 

 

 

 

 

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

 

 

 

 

 

 

 

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

 

 

 

 

 

 

 

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

 

 

 

 

 

 

 

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

 

 

 

 

 

 

 

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

 

 

护理员

 

 

 

 

 

 

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

 

 

 

 

 

 

 

 

 

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中:营养师

助产士

其他技士

其中:

营养士

 

 

 

 

 

 

其他中医

其他初级卫技人员

其中:

中医学徒

一技之长

 

 

 

 

 

 

 

 

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

 

 

 

 

 

 

 

 

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

 

 

 

 

 

 

 

 

附表1-4-2                       况(二)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

 

 

 

 

 

 

 

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

 

 

 

 

 

 

 

主任中药

副主任中药师

主管中药

中药

中药

 

 

 

 

 

 

 

主任西药

副主任西药师

主管西药

西药

西药

 

 

 

 

 

 

 

主任护师

副主任护师

主管护师

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主任技师

副主任技师

主管技师

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其他技术人员

其中:高级

中级

初级    

 

 

 

 

 

 

无职称人员

                  

 

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

 

 

 

 

 

 

 

 

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

 

 

 

 

 

 

 

 

其他人员

高级职称:

中级职称:

    人:

康复治疗人员:

乡村医生:

 

村卫生员:

 

其他人员

 

 

 

 

附表7-5               仪 器 设 备 情 况

 

 

数量

 

数量

*大型仪器设备

1、γ -

 

13、彩色多普勒成像仪

 

2、核磁共振成像仪

 

14、自动生化分析仪(10万元以上)

 

3、全身CT

 

15、血液透析机

 

4、头部CT

 

16、电子束扫描诊断仪(OFCTEBIS

 

5、钴-60治疗仪

 

17、核素计算机断层显像仪(SPECT.PET

 

6、加速器

 

18X-

 

7800 mA X光机

 

19、后装治疗仪

 

81000 mA 以上X光机

 

20、深部X光治疗机

 

9、γ - 照相机

 

21、数字成像血管造影机(心、脑、脊髓)

 

10、体外循环机

 

22、激光治疗仪(100万元以上)

 

11、腹腔镜(手术用)

 

23、中央监护(套数、床数)

 

12、碎石机

 

 

 

 

 *普通设备

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数

     2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数

     3、其他医疗机构填写500元以上设备件数

 

附表7-6          上一年度业务工作概况

门诊诊疗

   

急诊诊疗人   

 

 

 

 

平均开放病 床 数

实际占用总床日数

实际开放

总床日数

 

 

 

 

 

 

 

出院者占用总床日数

床位周转次   

出院者平均住院日

床位使用率(%)

家庭病床(张)

出诊人次

 

 

 

 

 

 

 

 

收入

来源

(万元)

国家拨款

业 务收 入

业务补助

专项补助

贷款

其它

经常性拨款

专款

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

收入分类

(万元)

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊查费

其他

 

 

 

 

 

 

   

收入分类

(万元)

药品费

检查费

手术费

床位费

诊查费

其他

 

 

 

 

 

 

支出

     

药品

购置

设备

购置

消耗品

购置

维修

大型仪器折旧

其它

基本工资

奖金补贴

离退休人员经费

(万元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

 

平均每一出院者住院医疗费(元)

 

出院者平均每天住院医疗费(元)

 

计算机应用

 

□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计

□病房医嘱管理 □药品管理     □营养膳食管理 □科研项目管理

□后勤管理     □财务管理     □人事管理     □其他

 

 

 

附表7-7

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验提

交文件、证件

1、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;

2、医疗机构本校验周期的工作总结;

3、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备变更情况和卫生技术人员名册;

4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;

5、校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

6、特殊医疗技术项目开展情况;

7、符合放射工作人员职业健康要求的证明材料复印件;

8、本周期放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告复印件;

9、医疗机构诊疗科目涉及母婴保健技术、放射诊疗项目的需补充提交《母婴保健技术执业许可证》、《放射诊疗许可证》正、副本复印件;

医疗机构的企业法人营业执照(或民办非企业单位(法人)登记证书、社会团体法人登记证书、事业单位法人证书)复印件。

 

 

 

 

 

医疗机构申

请校验意见

 

 

法定代表人

(主要负责人)签字:                            

 

 

 

 

 

 

   申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容,将认真履行被告知的义务,接受监督管理,并郑重作出如下承诺:

(一)所填写的信息和提交的材料真实、准确;

(二)已经知晓行政审批机关告知的全部内容;

(三)自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求;

(四)能够在约定期限内,提交行政审批机关告知的相关材料;

(五)愿意承担违反承诺的法律责任;

(六)所作承诺是申请人真实意愿的表示。

              申请人(或申请单位负责人):

                                    公章

                                      

 

注:承诺书一式两份,由行政审批机关和申请人各保存一份。

上级主管部

门签署意见

 

 

 

                                           

审查(调查核

实)人员意见

 

 

 

 

签字:                                          

 

 

附表7-8          校 验 结 论 登 记 事 项

 

____________年度校验

校验日期:             

校验结果(划√):  合格(  )暂缓(  )暂缓至                  

暂缓原因:

1.不符合《医疗机构基本标准》

2.评审不合格

3.未参加评审

4.变动以下项目未经登记机关审批变更的:

①名            ②地           ③法定代表人(主要负责人)

④所有制形式      ⑤服务对象       ⑥服务方式

⑦注册资金(资本)⑧诊疗科目       ⑨床位(牙椅)

5.发布非法医疗广告

6.其他

 

 

校验机关                                       (章)

经办人                                         (签名)

 

主管领导意见:

 

 

 

 

 

签字:                                      

局长核批:

 

 

 

 

 

签字:                                      

备注:

 

 

 

 

 

 

附表7-9                  核 准 校 验 事

执业许可证登记号(医疗机构代码):

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别:

名称:

地址:                                          邮编:□□□□□□

法定代表人(主要负责人)

所有制形式:

注册资金(资本):

职工人数:

服务对象:

服务方式:

占地面积:                      m2

建筑面积:                      m2

诊疗科目:

 

 

 

 

 

床位数:

牙椅数:

其他项目:

 

核准药品种类:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表7-10        医疗机构校检归档、公告情况

校验文号

      )校字(      年)第     

校验日期

   

发证人签字:                             日期:            

领证人签字:                             日期:            

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字:                                

医疗机构校验公告刊登情况记录

记录人签字:                                      

备注

 


 

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