申请人： 工作单位： （章）
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申请人本人及家庭基本情况 |
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姓名 |
关系 |
年龄 |
民族 |
文化程度 |
工作单位 |
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本人 |
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是否属于城市最低生活保障人员 |
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乡镇（街道）/单位有无补助（救助） |
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申请人户籍所在地 |
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申请人 现住址 |
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资产状况 |
房产：□无 □有 套， 平方米 |
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汽车（经营性运输工具除外）：□无 □有 |
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现金、存款、有价证券等资产： 元 |
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重大支出 |
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申请人收入情况 |
家庭其他成员收入情况 |
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工薪（元/月） |
其他收入（元/月） |
工薪（元/月） |
其他收入（元/月） |
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申请人对证明内容的承诺： 本人保证经济证明的内容和现在的经济情况相符，如因作假造成证明内容失实的，本人愿承担法律责任。 申请人（或法定代理人）签名（捺印）： |
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户籍所在地/经常居住地的 |
镇（乡）人民政府 |
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年 月 日 （章） |
年 月 日 （章） |
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注：重大支出是自提出申请之日前12个月内的家庭或个人重大支出。
