法律援助申请人经济状况证明表
申请人： 工作单位：
住所地（经常居住地）：
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申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 |
姓名 |
关系 |
工资性 收入（元） |
生产经营性 收入（元） |
其他 收入（元） |
合计（元） |
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本人 |
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总计 |
家庭人均收入（元） |
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资产 状况 |
房产：□无 □有 套， 平方米 |
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汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有 |
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现金、存款、有价证券等资产： 元 |
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重大 支出 |
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户籍所在地/经常居住地的 居民委员会/村民委员会意见 |
镇（乡）人民政府 或街道办事处意见 |
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年 月 日 （章） |
年 月 日 （章） |
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本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者法定代理人（签字）：
年 月 日
注：1.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。
2.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
