成都市青羊区法律援助志愿律师申报表

姓  名

性  别

出生

年月

照片

（1寸）

所在律师

事务所

政治面貌

学 历

开始执业

时间

年  月

执业证号

手机号码

执业专长

掌握外语或民族语言情况（等级）

农业银行卡号

简  历

奖惩情况

优先服务

意愿

□刑事案件      □行政诉讼      □劳动争议  □婚姻家庭

□人身损害赔偿  □未成年人援助  其他               

个人承诺

我自愿申请成为成都市青羊区法律援助志愿律师。我承诺：我将以维护受援人合法权益为使命，恪守律师职业道德和执业纪律规范，遵守法律援助相关法律法规，自愿接受法律援助机构对本人承办法律援助服务事项的监督。

申请人签名：

年    月    日

所在律师事务所意见

（盖章）

年    月    日

法律援助

中心意见

（盖章）

年    月    日

备注

在申请志愿律师时，可根据自身情况，注明每年承办法律援助案件的时间、数量及类型，定制服务。也可注明志愿服务期限。